Tribunal judiciaire, 26 mars 2024. 19/01388

MINUTE N° : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS JUGEMENT DU : MAGISTRAT : ASSESSEURS: DÉBATS : PRONONCE : AFFAIRE : NUMÉRO R.G : 26 Mars 2024 Julien FERRAND, président Stéphanie DE MOURGUES, assesseur collège employeur Fabienne AMBROSI, assesseur collège salarié assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Sophie PONTVIENNE, greffière tenus en audience publique le 30 Janvier 2024 jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 26 Mars 2024 par le même magistrat Monsieur [N] [E] C/ CPAM DU RHONE N° RG 19/01388 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TZRA DEMANDEUR Monsieur [N] [E] demeurant [Adresse 1] non comparant représenté par l’AARPI CABINET CHOULET AVOCATS, avocats au barreau de LYON, vestiaire : 183 DÉFENDERESSE CPAM DU RHONE dont le siège social est sis [Adresse 3] [Localité 2] représentée par Madame [F] [V] munie d’un pouvoir Notification le : Une copie certifiée conforme à : [N] [E] CPAM DU RHONE l’AARPI CABINET CHOULET AVOCATS, vestiaire : 183 Une copie revêtue de la formule executoire : CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES Par courrier du 10 novembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Monsieur [N] [E], masseur kinésithérapeute, un indu à hauteur de 9 490,16 € à la suite d’un contrôle de facturation portant sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016. Monsieur [E] a saisi par courrier du 2 janvier 2017 la commission de recours amiable de la caisse qui a confirmé les anomalies de facturation retenues et le montant de l’indu par décision du 27 décembre 2018. Par requête du 11 avril 2019, Monsieur [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon. Aux termes de ses conclusions reprises à l’audience du 30 janvier 2024, Monsieur [E] sollicite l’annulation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie et sa condamnation au paiement d’une somme de 2 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile. Il expose que son cabinet est spécialisé dans la rééducation vestibulaire et les troubles de l’équilibre, domaine dans lequel il s’est particulièrement investi, qui nécessite une formation longue et l’acquisition de matériels onéreux. Il fait valoir : - que les cotations AMK 10 ou AMK 10,1 au lieu de AMK 7 ou AMK 8,1 jugées non conformes par la caisse sont justifiées dans le cadre de la rééducation vestibulaire au regard des soins nécessaires qui sollicitent le système neurosensoriel, le système moteur et les centres nerveux supérieurs et de son investissement total dans ce domaine ; - que la NGAP a été modifiée au cours des dernières années pour valoriser des actes spécifiques de rééducation en AMK 10 ; - que l’application du ticket modérateur au titre des affections de longue durée était subordonnée lorsqu’il avait un doute au recueil de l’avis du médecin prescripteur qu’il joignait au téléphone en cas d’utilisation d’une ordonnance simple. La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône conclut au rejet de ces demandes et sollicite la condamnation de Monsieur [E] au paiement de l’indu à hauteur de 9 490,16 €. Elle expose que le contrôle de facturation a révélé 566 facturations non conformes à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et 285 facturations non conformes à l’application de l’exécution du ticket modérateur. Elle fait valoir : - que les coefficients 10 et 10,1 appliqués par Monsieur [E] pour des actes AMK ou AMC ne sont pas conformes aux dispositions des titres XIII et XIV de la NGAP portant sur le bilan-diagnostique kinésithérapique et sur la rééducation vestibulaire ; - que la facturation à 100 % des actes accomplis pour plusieurs assurés n’est pas conforme à l’application du ticket modérateur en l’absence de prescription établie au titre d’une affection de longue durée. - qu’un tableau récapitulatif a été versé aux débats permettant à Monsieur [E] d’avoir connaissance des griefs et des indus retenus. MOTIFS Les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale permettent aux caisses primaires d’assurance maladie de recouvrer auprès d’un professionnel de santé ou d’un établissement l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et prestations. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Dans le cadre du contrôle diligenté aux fins de vérification de la bonne application de la réglementation et de la qualité de la facturation, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a relevé des anomalies dans les demandes de remboursement adressées par Monsieur [E] pour la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016. La caisse verse aux débats la notification d’indu à hauteur de 9 490,16 € et les tableaux établis par ses soins qui reprennent pour chaque assuré dont le nom est mentionné, l'identification du prescripteur et les dates de prescription, les dates des actes effectués, leur code et leur coefficient, le taux de prise en charge, la date de mandatement, la nature de l’anomalie relevée et le montant de l’indu correspondant. Les actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles régis par le titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute. Le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. La facturation des actes doit en conséquence être conforme aux prescriptions médicales préalables. - la surcotation d’actes : Le titre XIII de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels portant sur le bilan-diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur kinésithérapeute prévoit un coefficient de 8,1 pour un nombre de 10 à 20 séances pour traitement de rééducation et réadaptation fonctionnelle, et de 10,1 pour un nombre de 10 à 50 séances pour le traitement de rééducation des affections neurologiques et musculaires en dehors des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires. Le titre XIV prévoit l’application du coefficient 7 pour la rééducation vestibulaire et des troubles de l’équilibre. Le tableau produit par la caisse recense l’ensemble des cotations AMK 10 et AMK 10,1 appliquées par Monsieur [E] en lieu et place des cotations 7 et 8,1 prévues par la NGAP. Si Monsieur [E] peut légitimement s’investir dans l’action du Collège de Masso-Kinésithérapie aux fins d’améliorer la prise en compte de son domaine de spécialisation, il ne peut en revanche s’affranchir des cotations et coefficients en vigueur définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels dont la caisse primaire d’assurance maladie est chargée de veiller à la stricte application. - la facturation à 100 % pour affection de longue durée : En l’absence de prescription médicale précisant que les soins sont en rapport avec le traitement d’une affection de longue durée permettant la prise en charge intégrale, les actes de kinésithérapie sont remboursés à 60 %. Le contrôle opéré par la caisse a révélé l’application d’un taux de remboursement de 100 % pour des soins n’ayant pas fait l’objet d’une prescription médicale écrite au titre d’une affection de longue durée. Au vu de ces éléments, la caisse justifie du caractère indu pour les remboursements recensés dans le tableau récapitulatif versé aux débats à hauteur de 9 490,16 €. Il convient en conséquence de condamner Monsieur [E] au paiement de cette somme et de débouter les parties du surplus de leurs demandes. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement mis à disposition, contradictoire et en premier ressort, Condamne Monsieur [N] [E] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 9 490,16 € au titre de prestations indues ; Déboute la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône du surplus de ses demandes ; Déboute Monsieur [N] [E] de ses demandes ; Condamne Monsieur [N] [E] aux dépens. Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 26 mars 2024, et signé par le président et la greffière. LA GREFFIÈRELE PRÉSIDENT