Cour d'appel, 08 février 2024. 22/11471

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 1-6 ARRÊT AU FOND DU 08 FEVRIER 2024 N°2024/39 N° RG 22/11471 N° Portalis DBVB-V-B7G-BJ4KU [G] [D] épouse [Z] C/ S.A. AXA FRANCE IARD S.A. AXA FRANCE VIE Copie exécutoire délivrée le : à : -SELARL BOREL DEL PRETE ET ASSOCIES -l'ASSOCIATION ASSOCIATION CENAC, CARRIERE & ASSOCIÉS Décision déférée à la Cour : Le jugement du Tribunal de Grande Instance de NIMES en date du 15 Novembre 2018 enregistré au répertoire général sous le n° 17/02566, a fait l'objet d'un appel devant la Cour d'appel de NIMES, qui a rendu un arrêt le 24 Septembre 2020, enregistré au répertoire général sous le n° 18/4430 (minute N° 234). Ce dernier a fait l'objet d'un pourvoi en cassation, pour lequel la Cour de cassation a rendu un arrêt en date du 10 Mars 2022, portant le N° de pourvoi B 20-21.425 (arrêt N°258 F-D). APPELANTE Madame [G] [D] épouse [Z] née le [Date naissance 1] 1981 à [Localité 4], demeurant [Adresse 2] représentée par Me Jean-Victor BOREL de la SELARL BOREL DEL PRETE ET ASSOCIES, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, postulant et assistée par Me Bertrand BOUQUET, avocat au barreau de NIMES, plaidant. INTIMEES S.A. AXA FRANCE IARD Notification de déclaration de saisine et de conclusions sur renvoi de cassation le 25/10/2022 à personne habilitée, demeurant [Adresse 3] représentée par Me Nathalie CENAC de l'ASSOCIATION ASSOCIATION CENAC, CARRIERE & ASSOCIÉS, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, postulant et assistée par Me Cécile BARGETON-DYENS de la SELARL DELRAN-BARGETON DYENS-SERGENT- ALCALDE, avocat au barreau de NIMES, plaidant. S.A. AXA FRANCE VIE, demeurant [Adresse 3] représentée par Me Nathalie CENAC de l'ASSOCIATION ASSOCIATION CENAC, CARRIERE & ASSOCIÉS, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, postulant et assistée par Me Cécile BARGETON-DYENS de la SELARL DELRAN-BARGETON DYENS-SERGENT- ALCALDE, avocat au barreau de NIMES, plaidant. *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions des articles 804 et 805 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Novembre 2023 en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président, et Madame Elisabeth TOULOUSE, Présidente de chambre, chargés du rapport. Madame Elisabeth TOULOUSE, Présidente de chambre, a fait un rapport oral à l'audience, avant les plaidoiries. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président Madame Elisabeth TOULOUSE, Présidente de chambre Monsieur Jean-Marc BAÏSSUS, Premier président de chambre. Greffier lors des débats : Madame Charlotte COMBARET. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 11 Janvier 2024, prorogé au 08 Février 2024. ARRÊT Contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 08 Février 2024, Signé par Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président et Madame Charlotte COMBARET, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE Mme [D] épouse [Z] (Mme [Z]), infirmière libérale, a adhéré le 5 novembre 2015 au contrat collectif souscrit par l'association générale interprofessionnelle de prévoyance et d'investissement (AGIPI) auprès de la société AXA France vie, à effet au 31 décembre 2015. En congé maladie du 6 juin au 1er septembre 2016, elle a sollicité la mobilisation des garanties offertes par le contrat souscrit. Le 17 mai 2017, contestant la proposition de l'assureur formulée après expertise médicale, elle a assigné ce dernier en garantie devant le tribunal de grande instance de Nîmes. Par jugement du 15 novembre 2018, le tribunal de grande instance de Nîmes a écarté la fin de non-recevoir opposée tirée du défaut de conciliation préalable, débouté Mme [Z] de l'intégralité de ses prétentions et dit n'y avoir lieu à statuer sur la demande reconventionnelle présentée à titre infiniment subsidiaire par la SA AXA France Vie. Sur l'appel interjeté par Mme [Z], la cour d'appel de Nîmes, par arrêt du 24 septembre 2020, a confirmé le jugement déféré. La cour d'appel a ainsi confirmé que la mise en jeu de la garantie ne pouvait se faire au-delà de la période d'hospitalisation s'arrêtant le 10 juin 2016 alors que Mme [Z] demandait la poursuite de la garantie jusqu'au 1er septembre 2016 date de sa consolidation. Mme [Z] a formé un pourvoi contre cette décision. Par arrêt du 10 mars 2022 la 2ème chambre civile de la Cour de cassation a cassé et annulé en toutes ses dispositions l'arrêt rendu le 24 septembre 2020 entre les parties par la cour d'appel de Nîmes et a renvoyé l'affaire et les parties devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence. La Cour a ainsi jugé qu'en relevant que les clauses contractuelles étaient claires et ne souffraient d'aucune interprétation, et que selon les conclusions du médecin conseil, l'assurée était totalement incapable d'exercer sa profession jusqu'à la date de consolidation (fixée au 1er septembre 2016), la cour d'appel ne pouvait alors en déduire qu'en présence de telles conclusions la garantie de l'assureur n'était pas mobilisable au-delà du 10 juin 2016. Par déclaration déposée le 9 août 2022 Mme [Z] a saisi la cour de renvoi. L'affaire a été fixée à bref délai en application des dispositions de l'article 1037-1 du code de procédure civile par avis de fixation du 3 mai 2023, à l'audience du 15 novembre 2023. EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS Aux termes de ses dernières conclusions notifiées par la voie électronique le 17 janvier 2023, Mme [Z] demande à la cour de réformer le jugement entrepris, sauf en ce qu'il a 'écarté la fin de non-recevoir opposée en défense tirée du défaut de conciliation préalable obligatoire et déclare la demande recevable' et 'dit n'y avoir lieu à statuer sur la demande reconventionnelle présentée à titre infiniment subsidiaire par la SA AXA France Vie'. Statuant à nouveau, elle demande à la cour de : -condamner la société d'assurances AXA France Vie à porter et lui payer une somme de 14 413,52 euros au titre des garanties Complément Régime Professionnel et Remboursement des Frais Professionnels ; -subsidiairement, condamner la société d'assurances AXA France Vie à lui porter et payer une somme de 8119,68 euros en application de la Garantie Complément Régime Professionnel; -condamner la société d'assurances AXA France Vie à lui porter et payer une somme de 7202,28 euros en application de la Garantie Remboursement des Frais Professionnels ; -débouter la société d'assurances AXA France Vie de l'ensemble de ses demandes fins et conclusions ; En toute hypothèse, -condamner la société d'assurances AXA France Vie à lui porter et payer la somme de 1 500 euros pour résistance abusive ; -condamner la société d'assurances AXA France Vie à lui porter et payer la somme de 3 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; -la condamner aux entiers dépens. Elle fait valoir essentiellement que les clauses du contrat ne souffrent d'aucune ambiguïté et que la garantie porte sur l'impossibilité médicalement constatée d'exercer sa profession. Elle soutient que l'expert [N] a conclu en ce sens dés lors qu'il a expressement mentionné que sa reprise n'était pas envisageable avant la date de consolidation le 1er septembre 2016. Elle estime que c'est donc à tort que le jugement a mentionné qu'elle pouvait reprendre partiellement son activité avant cette date. S'agissant de la garantie complémentaire régime professionnel et la garantie remboursement des frais professionnels, elle rappelle qu' elles sont dues tant que dure l'ITT et elle produit les attestations comptables prouvant ses demandes qui ne dépassent pas le plafond journalier fixé par le contrat. Par dernières conclusions notifiées par la voie électronique le 2 décembre 2022, la SA AXA France Iard demande à la cour de : *à titre principal, -confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions ; -débouter Mme [Z] de l'ensemble de ces prétentions en cause d'appel ; -mettre hors de cause AXA France Iard ; *à titre infiniment subsidiaire, -ordonner une expertise judiciaire confiée à tel médecin expert qui plaira choisir à la cour avec la mission suivante : entendre les parties et leurs conseils en leurs explications et observations se faire remettre par les parties, après avoir vérifié leur communication entre elles tous les documents en possession de celles ci se faire communiquer directement par tous les tiers qui les détiendraient (médecins établissements hospitaliers établissements de soins, organismes de soins, cure, sécurité sociale .......) toutes les pièces qui ne lui auraient pas déjà été communiquées par les parties et dont la production lui paraît nécessaire à l'accomplissement de sa mission à charge pour l'expert d'en donner connaissance aux parties entendre tout sachant et notamment le ou les médecins ayant suivi Mme [Z] comme tout autre tiers dont l'exécution de sa mission révélerait l'existence se faire remettre par Mme [Z] le questionnaire médical de souscription du 14/09/2015 rechercher si à la date de ce questionnaire médical de souscription du 14/09/2015 Mme [Z] présentait des antécédents médicaux et préciser si tous les antécédents ont été signalés par ses soins sur ce questionnaire indiquer si les réponses de Mme [Z] au questionnaire de santé du 14/9/2015 étaient exactes et sincères déterminer la pathologie à l'origine de l'arrêt de travail du 6/06/2016 et déterminer la durée de l'ITT et d'ITP en indiquant précisément les dates déterminer si l'état de Mme [Z] est consolidée, si oui indiquer la date exacte de consolidation ; En conséquence, - surseoir à statuer sur les demandes de Mme [Z] et réserver les dépens ; En tout état de cause, -condamner Mme [Z] à lui payer la somme de 4 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; -la condamner aux entiers dépens de la présente procédure, dont distraction pour ceux d'appel au profit de Maître Nathalie Cenac, avocat, conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile. Elle soutient qu'aucun manquement à ses obligations contractuelles ne saurait lui être reproché dans la mesure où la prise en charge du 6 au 10 juin 2016 est conforme aux conclusions du docteur [N] et que sa réserve tient non pas à une cause médicale mais au mode d'exercice en libéral de la profession de Mme [Z]. Elle ajoute que l'on est en présence d'une clause du contrat parfaitement claire qui pour qu'elle puisse jouer oblige l'assurée à démontrer une incapacité totale et médicalement constatée. Elle considère que l'assurée n'indique pas autre chose dans ses écritures et convient que la garantie n'est mobilisable « dès lors qu'elle ne pourra pas (pour des raisons de santé) être en mesure d'exercer sa profession ». En revanche, elle se trompe en affirmant que « la notion d'incapacité partielle ou totale est nécessairement supplantée par celle de capacité d'exercice de son métier ». Elle prétend enfin que retenir cette position reviendrait à dénaturer le contrat. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il est fait renvoi aux dernières écritures déposées conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIVATION Aux termes de l'article 1134, alinéa 1, dans sa rédaction antérieure à celle issue de l'ordonnance du 10 février 2016, applicable à la cause, les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. L'interprétation des clauses contractuelles ambiguës ou obscures relève du pouvoir souverain des juges du fond. S'agissant des contrats de prévoyance, la Cour de cassation a jugé de manière constante que 'la circonstance qu'un assuré est dans un état d'incapacité temporaire totale ou d'invalidité correspondant à la définition contractuelle qu'en donne un contrat d'assurance, relève de l'appréciation souveraine des juges du fond', étant rappelé toutefois que ce pouvoir souverain d'interprétation est enserré dans la limite tenant à l'interdiction de dénaturer les actes clairs et précis. En l'espèce, Mme [Z] exerçant la profession d'infirmière libérale en société en nom collectif, a souscrit un contrat de prévoyance avec la SA AXA assurance. La clause litigieuse prévoit que : 'les indemnités sont versées lorsque vous vous trouvez par la suite d'une maladie ou d'un accident dans l'incapacité totale médicalement constatée d'exercer sa profession'. L'expert Iriani médecin- conseil, a aux termes de son rapport conclu que ' compte tenu du mode d'exercice, la reprise de l'activité n'était pas envisageable avant la consolidation'. Il a ainsi considéré que Mme [Z] était dans l'impossibilité d'exercer son activité professionnelle jusqu'à la date de consolidation. Or il a fixé cette date au 1er septembre 2016 et a précisé s'agissant de son mode d'exercice à savoir activité d'infirmière libérale à domicile, effectuant des tâches physiques de nursing de personnes dépendantes sans aide extérieure, que son arrêt de travail de 3 mois à compter de juin 2016, 'semble justifier d'autant plus qu'une sangle abdominale doit être portée pendant 6 mois post-opératoires et que les efforts de poussée abdominale sont proscrits les premiers mois'. La SA AXA conteste la formule de l'expert car elle considère que médicalement une reprise partielle de l'activité de Mme [Z] qui est d'être avant tout infirmière, était tout à fait possible dés le 10 juin. Elle en déduit que pouvant prodiguer des soins à des patients, elle n'était pas dans l'impossibilité d'exercer son activité et que l'assureur n'a pas à indemniser les modalités d'exercice de sa profession. Toutefois, la clause contractuelle qui prévoit une incapacité totale médicalement constatée et qui ne distingue pas, renvoie à la seule impossibilité d'exercer son activité de travail qui s'entend forcément de l'activité exercée au jour de la souscription du contrat et qui en l'espèce n'a pas changé, en raison d'un empêchement lié à la maladie, ce qui est bien le cas de Mme [Z]. Cette clause qui mentionne expressement l'incapacité totale d'exercer sa profession et non une profession ou une quelconque profession, inclut donc les conditions d'exercice de l'activité qui empêche la reprise de cette activité dans les conditions qui ont précédé la maladie ou l'accident à l'origine de l'incapacité totale. Par voie de conséquence, l'expert a médicalement constatée cette incapacité totale en se référant aux modalités d'exercice de sa profession d'infirmière libérale à domicile. Il n'est pas contesté qu'elle a été admise à l'hôpital le 6 juin, l'a quitté le 10 juin 2016 et qu'elle a pu reprendre son activité le 2 septembre 2016 postérieurement à la date de la consolidation. Elle est assurée pour l'exercice de sa profession d'infirmière libérale et a donc droit à un indemnité au titre de la garantie complément régime professionnel (article 24 des conditions générales du contrat sosucrit) et au titre de la garantie remboursement des frais professionnels (article 25). Interrogée par Mme [Z] la CPAM a attesté que cette dernière n'avait perçu aucun honoraire durant la période litigieuse. Ainsi, après application des 3 jours de franchise et de la somme de 198 euros (courrier du 20 septembre 2016 piéce 8) qu'elle a perçue, il lui reste due la somme de l'indemnité forfaitaire au delà de la franchise contractuelle de 99,02 euros (conditions particulières du contrat pièce 5) x 82 jours restant soit 8 119,68 euros. S'agissant de la garantie remboursement des frais professionnels, il appartient à Mme [Z] de justifier de ses frais dnas les limités de ceux énumérés à l'article 25 de CG du contrat dans un maximum de 93,20 euros par jour (conditions particulières d'adhésion). Elle produit en ce sens une attestation de son comptable reportant sa part de charges professionnelles au titre de la société en nom collectif à laquelle elle appartient (pièce 33). La SA AXA lui reproche une insuffisance de preuve et l'absence de justificatifs tel que le prévoient les conditions particulières d'adhésion. Cependant là encore, l'attestation produite du comptable en charge des comptes de la société et qui respecte dans son calcul de part de charges incombant à Mme [Z] strictement les conditions particulières d'adhésion (charges sociales, assurances, crédit professionnel, loyers de véhicules automobiles ...), est contrairement à ce qu'il est soutenu par l'intimée, de nature à justifier les frais professionnels de Mme [Z] donnant lieu à remboursement sur la période d'incapacité totale de travail retenue. Elle réclame la somme de 6 293,84 euros et dont il sera observé qu'elle est inférieure au plafond d'indemnisation. La SA AXA devra donc lui verser également cette somme en application du contrat soucrit. Le jugement déféré sera par voie de conéquence infirmé et la SA AXA sera condamnée à payer à Mme [Z] les sommes de 8 119,68 euros et 6 293,84 euros. 3- Sur les dommages et intérêts pour procédure abusive. Il est exact que la SA Axa en refusant de faire application du contrat a causé un préjudice à Mme [Z] qui n'a pu disposer des fonds indemnitaires qui lui étaient dus. Pour autant, s'agissant de somme d'argent le préjudice subi est réparé par les intérêts moratoires qui lui sont dues à compter de la sommation de payer conformément aux dispositions de l'ancien article 1153 du Code civil applicable à l'espèce. Par ailleurs, il n'est pas démontré de la part de l'assureur de légéreté blâmable dans le refus de faire application des clauses du contrat, cette dernière ayant fait valoir des moyens de défense que deux juridictions ont retenu. Il s'en déduit que Mme [Z] doit être déboutée de sa demande de dommages et intérêts pour résistance abusive. 4-Sur les demandes accessoires Partie perdante la SA AXA France Vie supportera la charge des dépens de première instance et d'appel et sera nécessairement déboutée de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. L'équité commande en revanche de faire droit à la demande de Mme [G] [Z] au titre des frais irrépétibles et de condamner la SA AXA France Vie à lui payer la somme de 3 000 euros. PAR CES MOTIFS, LA COUR, Infirme le jugement déféré en ses dispositions soumises à la cour ; Statuant à nouveau et y ajoutant, Condamne la SA AXA France Vie à payer à Mme [G] [D] épouse [Z] la somme de 8 119,68 euros au titre des garanties Complément Régime Professionnel et la somme de 6 293,84 euros au titre de la garantie Remboursement des Frais Professionnels du contrat de prévoyance souscrit entre les parties et dit que ces sommes produiront intérêts à compter de la demande en justice valant sommation de payer ; Déboute Mme [G] [D] épouse [Z] de sa demande de dommages et intérêts ; Condamne la SA AXA France Vie à supporter la charge des dépens de première instance et d'appel ; La déboute de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; La condamne à lui payer en outre la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT