Tribunal judiciaire, 21 juin 2024. 21/00545

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES POLE SOCIAL Jugement du 21 Juin 2024 N° RG 21/00545 - N° Portalis DBYS-W-B7F-LE2L Code affaire : 88E COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Président: Dominique RICHARD Assesseur: Frédéric JANNET Assesseur: Dragan JONOVIC Greffier: Sylvain BOUVARD DEBATS Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 02 Avril 2024. JUGEMENT Prononcé par Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 21 Juin 2024. Demanderesse : Madame [G] [W] 16 rue des Roseaux 44120 VERTOU Représentée par Maître THOMAS-TINOT AVOCATS, avocate au barreau de NANTES, substituée par Maître Priscilla LEBEL-DAYCARD, avocate au même barreau Défenderesse : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE PAU-PYRENEES 26 bis avenue des Lilas 64022 PAU CEDEX 9 non comparante (dispensée de comparaître) La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le DEUX AVRIL DEUX MILLE VINGT QUATRE la partie présente en ses observations, l’ont avisée, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le VINGT ET UN JUIN DEUX MILLE VINGT QUATRE, dans les termes suivants : EXPOSE DU LITIGE Madame [G] [W] a demandé à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de PAU-PYRENEES à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée. La CPAM lui a notifié le 31 janvier 2020 un refus, le médecin conseil ayant estimé que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée. Madame [W] a demandé une expertise médicale en application des articles L.141-1 et R.141-2 . L’expert désigné a indiqué le 18 novembre 2020 que Madame [W] ne s’était pas présentée à deux convocations le 12 octobre 2020 et le 16 novembre 2020. La CPAM a confirmé le 25 novembre 2020 le maintien de sa décision de refus. Madame [W] a saisi le 25 janvier 2021 la Commission de Recours Amiable. Madame [W] a saisi le pôle social le 21 mai 2021 pour contester la décision de rejet implicite. Les parties ont été convoquées devant le pôle social et l’affaire a été retenue à l’audience du 2 avril 2024. Madame [W] demande au tribunal de : - Annuler la décision du 25 novembre 2020 et le rejet implicite de la Commission de Recours Amiable, - Ordonner avant dire droit une expertise médicale avec mission de : - dire si sa pathologie remplit les critères d’une ALD selon la circulaire du 8 octobre 2009 et en analogie avec les très nombreux cas de fibromyalgie reconnus et pris en charge par la CPAM en ALD hors liste, dans l’affirmative préciser de quelle affection il s’agit et en préciser les caractéristiques, - tenir compte de tous ses traitements contre la fibromyalgie à compter du diagnostic de cette pathologie, - Accorder le remboursement des frais de transport de la personne accompagnante, - Dire n’ y avoir lieu à écarter l’exécution provisoire de la décision, - Réserver les dépens. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de PAU-PYRENEES, dispensée de comparution , demande au tribunal de confirmer sa décision et de débouter Madame [W] de toutes ses demandes. Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, il sera renvoyé aux conclusions de Madame [W] reçues le 21 mars 2024, à celles de la CPAM reçues le 4 décembre 2023 et à la note d’audience, en application de l’article 455 du code de procédure civile. La décision a été mise en délibéré au 21 juin 2024. MOTIVATION DE LA DECISION Il n’est pas contesté que Madame [W] a demandé l’organisation de l’expertise médicale prévue par les dispositions des articles L.141-1 et R.141-2 et qu’elle ne s’est pas présentée aux deux convocations du médecin expert désigné à cette fin le 12 octobre 2020 et le 16 novembre 2020. Elle invoque comme motif de sa carence à ces deux convocations le fait que celles-ci ont eu lieu pendant la période du Covid 19 et que son état de santé ne lui permettait pas de s’y rendre car elle est une personne à risque. La CPAM objecte que le service médical après vérification auprès du médecin traitant de Madame [W] a confirmé qu’elle ne présentait pas les critères prévus par les décrets des 29 août et 10 novembre 2020 pour être considérée comme une personne vulnérable. Madame [W] produit de nombreux échanges avec la CPAM au cours de l’année 2020 qui font ressortir qu’elle a invoqué plusieurs éléments de contestation de la procédure d’expertise en cours notamment le contenu du protocole et le lieu de l’expertise estimé trop éloigné de son domicile mais à aucun moment un état de personne vulnérable au covid 19 pour justifier de ne pas se présenter aux convocations du médecin expert. Elle ne justifie d’ailleurs toujours pas d’une situation à risque malgré les nombreuses pièces médicales produites. Il y a lieu dans ces conditions de considérer que l’expertise qu’elle a demandée n’a pu avoir lieu du seul fait de sa carence et que la CPAM ne pouvait par conséquent que prendre la décision de confirmation du refus de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée dès lors que l’expert désigné n’a pu l’examiner. Madame [W] ne peut davantage réclamer désormais l’organisation d’une expertise judiciaire du fait de cette carence non justifiée. Ses demandes doivent par conséquent être rejetées. Madame [W], qui succombe, supportera la charge des entiers dépens, conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS Le tribunal statuant publiquement, contradictoirement, par décision rendue en premier ressort par mise à disposition au greffe : DEBOUTE Madame [G] [W] de ses demandes ; CONDAMNE Madame [G] [W] aux entiers dépens ; RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du code de procédure civile et R.211-3 du code de l'organisation judiciaire,  les parties disposent d’un délai  d'UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ; AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 21 juin 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Dominique RICHARD, présidente, et par Sylvain BOUVARD, greffier. LE GREFFIER LA PRESIDENTE