Cour d'appel, 20 février 2024. 21/07108

AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE RAPPORTEUR R.G : N° RG 21/07108 - N° Portalis DBVX-V-B7F-N3HH CPAM DE LA LOIRE C/ [W] [G] APPEL D'UNE DÉCISION DU : Pole social du TJ de ROANNE du 19 Août 2021 RG : 21/00030 AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE LYON CHAMBRE SOCIALE D PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU 20 FEVRIER 2024 APPELANTE : CPAM DE LA LOIRE [Adresse 4] [Localité 2] représenté par Mme [Y] [F] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général INTIME : [X] [W] [G] Centre Hospitalier de [Localité 3] [Adresse 1] [Localité 3] (LOIRE) représenté par Me Sylvain SENGEL de la SELARL SELARL AD JUSTITIAM, avocat au barreau de ROANNE substituée par Me Aurélien DUMAS-MONTADRE, avocat au barreau de ROANNE DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 23 Janvier 2024 Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : - Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente - Anne BRUNNER, conseillère - Nabila BOUCHENTOUF, conseillère ARRÊT : CONTRADICTOIRE Prononcé publiquement le 20 Février 2024 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ; Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ******************** FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS Le 8 février 2018, le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire (la CPAM) a procédé à l'étude d'une partie de l'activité de M. [W] [G], chirurgien-orthopédique du centre hospitalier de [Localité 3], sur la période du 1er avril au 31 décembre 2016, et a relevé à son encontre un certain nombre d'anomalies. Le 13 février 2018, la CPAM lui a notifié les griefs suivants : - non-respect de la classification commune des actes médicaux (CCAM), chapitre 13, dans 101 dossiers, - non-respect des dispositions générales de la CCAM, article 1-6, sur l'acte global dans 15 dossiers, - actes non réalisés dans 2 dossiers. Le 2 mars 2018, M. [W] [G] a sollicité un entretien avec le service du contrôle médical fixé au 22 mars 2018. Le 5 avril 2018, le service du contrôle médical lui a adressé un compte-rendu de cet entretien listant les faits reprochés, à savoir : - pour les dossiers 1 à 29 et 31 à 84 : « cumul possible mais avec l'acte de ténotomie de l'avant-pied NJPA025 : erreur de cotation du 2e acte », - pour les dossiers 86 à 101, 105, 106, 108, 110, 112, 113 et 114 : « anomalie maintenue », - pour les dossiers 30, 85, 102, 103, 104, 107, 111, 115 et 116 : « anomalie non retenue ». Le 11 octobre 2018, le service de contrôle des fraudes de la CPAM a sollicité de M. [W] [G] le remboursement d'un indu à hauteur de 9 797,91 euros. Le 15 octobre 2018, il lui a adressé une lettre l'informant de l'engagement, à son encontre, d'une procédure de pénalités financières. Par deux missives du 5 novembre 2018, M. [W] [G] a, d'une part, saisi la commission de recours amiable afin de contester la décision de la caisse du 11 octobre 2018 et a, d'autre part, présenté ses observations écrites suite au courrier du service de contrôle des fraudes de la caisse du 15 octobre 2018. Le 26 janvier 2021, la commission de recours amiable a rejeté son recours. Par requête reçue au greffe le 24 mars 2021, M. [W] [G] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision de la caisse. Par jugement du 19 août 2021, le tribunal : - prononce l'annulation de la décision de la caisse du 11 octobre 2018, - condamne la caisse à verser à M. [W] [G] la somme de 1 200 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamne la caisse aux entiers dépens. Par déclaration enregistrée le 23 septembre 2021, la CPAM a relevé appel de cette décision. Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 17 janvier 2023 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de : - infirmer le jugement entrepris, - dire et juger que M. [W] [G] doit être condamné à lui payer la somme de 9 797,91 euros. Par ses dernières écritures reçues au greffe le 11 avril 2023 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, M. [W] [G] demande à la cour de : - confirmer en toutes ses dispositions le jugement, - ordonner, à titre infiniment subsidiaire, une expertise technique aux frais avancés de la caisse, - condamner la caisse à lui verser la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel, - condamner la caisse aux entiers dépens d'appel. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées. MOTIFS DE LA DÉCISION SUR LA REGULARITE DE LA PROCEDURE EN RECOUVREMENT DE L'INDU M. [W] [G] recherche la nullité de la décision de la caisse du 11 octobre 2018 en se fondant sur les dispositions de l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale. Il fait valoir que la CPAM n'a pas respecté le délai de trois mois suivant la notification du compte rendu d'entretien, visé à cet article, de sorte qu'elle est réputée avoir renoncé à le poursuivre. En réponse, la CPAM soutient que ce délai de trois mois n'est pas opposable à la procédure en récupération de l'indu qui obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale de sorte que le seul délai qui lui était imparti était d'agir dans le délai de prescription de 3 ans pour recouvrer les sommes dues à compter de la date du paiement. La caractérisation d'un l'indu relève de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui concerne le non-respect des règles de tarification, de distribution ou de facturation. Cette procédure qui vise au recouvrement des sommes dont le versement est objectivement indu est la suite classique du contrôle opéré par la caisse et se distingue de la procédure résultant des articles D. 315-2 et D. 315-3 du même code qui tend, quant à elle, à notifier une sanction au praticien. Les dispositions de l'article D. 315-3 sont applicables aux seules procédures disciplinaires qui résultent des articles L. 315-1 et R. 315-1 du code de la sécurité sociale. En l'espèce, suite au contrôle médical qu'elle a opéré, la CPAM a engagé à l'encontre de M. [W] [G] une procédure en recouvrement de l'indu laquelle ne peut être assimilée à une procédure disciplinaire, ni à une sanction contre le praticien. Dans le cadre de sa demande en remboursement de l'indu, la CPAM ne s'inscrivait donc pas dans la procédure visée aux articles D. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale et n'était tenue que de respecter le délai de prescription triennale à compter de la date de paiement de la somme indue et non le délai allégué par le praticien de 3 mois visant uniquement la procédure disciplinaire pouvant être engagée à son encontre. En conséquence, la procédure en recouvrement de l'indu ne saurait être annulée. La demande d'annulation de M. [W] [G] sera donc rejetée et le jugement infirmé en ses dispositions contraires. SUR LE BIEN-FONDE DE L'INDU Les parties diffèrent sur la cotation appliquée en actes secondaires et les cumuls des actes opérés par le praticien. La CPAM soutient que M. [W] [G] a réalisé des actes relevant de la cotation NJPA013, en tant qu'« ostéotomie de l'avant-pied, avec ou sans transfert ou allongement de tendon, résection d'exostose » pour une intervention ; que, dès lors, et conformément à l'avis en ce sens de son médecin-conseil, l'acte pouvant y être associé n'est pas le NJPA029, comme l'a fait M. [W] [G], mais le NJPA025. Elle reproche ainsi à l'intéressé un cumul impossible entre actes associés et excipe du non-respect de l'article 1-6 des dispositions générales de la CCAM générant un indu d'un montant de 1 647,46 euros. En réponse, M. [W] [G] explique que, dans les dossiers concernés, il a pratiqué une ostéotomie distale du premier métatarsien associée à une ostéotomie percutanée de la première phalange, associée à des ostéotomies percutanées distales des métatarsiens latéraux, acte correspondant à la cotation NDPA013, et qu'il a accompli des actes secondaires relevant de la cotation NJPA029 et non pas NJAP025. Or, il prétend que les logiciels de codage utilisés au sein du centre hospitalier fondé sur la classification commune des actes médicaux autorisent ce cumul. Il ajoute que l'acte côté NDPA013 est d'ailleurs fréquemment associé à celui référencé NJPA029. Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale et des articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les praticiens ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à cette nomenclature générale. Ici, la CPAM a procédé à un contrôle de l'activité du docteur [W] [G] entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016. Elle a retenu à son encontre des anomalies de facturation concernant des soins qu'elle a pris en charge entre le 1er décembre 2015 et le 28 novembre 2016. Elle produit un tableau des anomalies, joint à la notification, mentionnant pour chaque prestation concernée la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du versement indu. M. [W] [G] ne conteste pas l'indu concernant les 21 facturations pour lesquels il lui est reproché un cumul impossible d'actes associés et le non-respect, à cet égard, de l'article 1-6 des dispositions générales de la CCAM pour un montant de 1 647,46 euros. Il conteste en revanche les indus établis pour les 77 facturations d'actes côtés NJPA029 facturés à l'assurance-maladie, en plus de la cotation NDPA013. Il est acquis aux débats que M. [W] [G] a associé systématiquement ces deux actes de la CCAM sur plusieurs facturations de soins dispensés sur la période du 12 octobre 2016 au 31 octobre 2016, à plusieurs assurés. Or, les actes cotés NDPA013 font référence à « l'ostéotomie de l'avant-pied, avec ou sous transfert ou allongement de tendon, résection d'exostose » tandis que ceux côtés NJPA029 sont définis en tant qu' « acte de section d'allongement de plusieurs tendons pour attitude vicieuse du pied ». La facturation de ces deux actes cumulés n'était pas appropriée au cas d'espèce dès lors que, comme le relève le médecin-conseil de la caisse, si le chirurgien travaille ici effectivement sur plusieurs rayons du pied, l'acte qu'il peut éventuellement associer au NDPA013 n'est pas l'acte NJPA029 mais le NJAP025 concernant l'acte de « section allongement des tendons des orteils » puisque que M. [W] [G] travaille sur des orteils en griffe. L'acte facturé à tort NJPA029 est remboursé à 137,20 euros alors que l'acte NJAP025 l'est à 31,35 euros, soit une différence de 105,85 euros pour chaque acte litigieux. Il en résulte un indu que la cour valide à hauteur de 8 150,45 euros. En conséquence, M. [W] [G] est redevable de la somme totale de 9 797,91 euros (1 647,46 € + 8 150,45 €) à laquelle il sera condamné à paiement, sa demande d'expertise étant rejetée comme non justifiée. SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES La décision attaquée sera infirmée en ses dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens. M. [W] [G], qui succombe, supportera les dépens de première instance et d'appel et sera débouté de ses demandes formées en première instance et à hauteur de cour au titre de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La cour, Infirme le jugement entrepris, Statuant à nouveau et y ajoutant, Rejette la demande de M. [W] [G] en nullité de la décision de la caisse du 11 octobre 2018 et sa demande d'expertise, Condamne M. [W] [G] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la somme indue de 9 797,91 euros, Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes de M. [W] [G] formées tant en première instance qu'en cause d'appel, Condamne M. [W] [G] aux dépens de première instance et d'appel. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE