Cour d'appel, 29 septembre 2022. 19/04207

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 29 SEPTEMBRE 2022 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 19/04207 - N° Portalis DBVJ-V-B7D-LE7Y Madame [T] [U] épouse [G] c/ CPAM DE LA GIRONDE Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 05 juin 2019 (R.G. n°19/02112) par le pôle social du tribunal de grande instance de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 23 juillet 2019. APPELANTE : Madame [T] [U] épouse [G] née le 24 Mars 1977 à [Localité 3] de nationalité Française, demeurant [Adresse 1] assistée de Me Arnaud BAULIMON, avocat au barreau de LIBOURNE INTIMÉE : CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 juin 2022, en audience publique, devant Monsieur Hervé Ballereau, conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Marie-Paule Menu, présidente Monsieur Hervé Ballereau, conseiller Madame Sophie Lesineau, conseillère qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. Exposé du litige Entre le 16 et le 23 novembre 2017, Mme [T] [G] s'est rendue en Espagne pour bénéficier d'un don d'ovocytes dans le cadre d'une procréation médicalement assistée. Mme [T] [G] a sollicité la prise en charge des soins en cause auprès de la caisse d'assurance maladie de la Gironde. Par décision du 24 avril 2018, la caisse a rejeté sa demande au motif qu'elle n'a pas respecté la procédure d'autorisation préalable requise pour la prise en charge de ses soins programmés à l'étranger. Par courrier datant du mois de juin 2018, Mme [T] [G] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contester cette décision. Par décision du 21 août 2018, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours. Le 19 octobre 2018, Mme [T] [G] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester cette décision. Par jugement du 21 juin 2019, le tribunal de grande instance de Bordeaux a : - débouté Mme [T] [G] de son recours, - confirmé la décision de la commission de recours amiable, - condamné Mme [T] [G] aux dépens. Par déclaration du 23 juillet 2019, Mme [T] [G] a relevé appel de ce jugement. Par ses dernières conclusions du 28 février 2022, Mme [T] [G] demande à la cour d'infirmer le jugement déféré et, statuant à nouveau : - annuler la décision de refus de prise en charge de la caisse du 24 avril 2018 ainsi que la décision confirmative de la commission de recours amiable du 21 août 2018, - condamner la caisse à lui donner son autorisation aux soins litigieux et à accorder la prise en charge de ceux-ci ainsi que les frais afférents au séjour et au déplacement, - condamner la caisse à lui verser les sommes suivantes : *7 165 euros au titre de la prise en charge des soins litigieux, des frais afférents au séjour et au déplacement, *2 000 euros à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive et injustifiée, *2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens de première instance et d'appel, - débouter la caisse de ses entières demandes. Mme [T] [G] fait valoir que : - le code de la sécurité sociale ne comportait plus d'article R332-4 à la date de la décision de la caisse (24 avril 2018), de la décision de la commission de recours amiable (21 août 2018) et du jugement entrepris'; dès lors, la commission de recours amiable et les premiers juges ont donc commis une erreur de droit en faisant application d'une disposition inexistante'; - elle remplissait les conditions de fond posées par les dispositions de l'article R160-2 du code de la sécurité sociale'; - elle a déposé une demande d'autorisation préalable le 28 août 2017 au siège de la caisse sans qu'aucune demande de pièces complémentaires ni aucune prorogation du délai d'instruction de la demande ne lui ait été adressée'; - la caisse n'ayant pas répondu dans le délai de deux semaines imparti par l'article R160-2 du code de la sécurité sociale, elle bénéficiait dès lors d'une autorisation implicite, - elle ne saurait être tenue responsable de ce que sa demande ait été mal qualifiée ou mal orientée par la caisse, d'autant plus que l'agent qui l'a reçue le 15 novembre 2017 ne l'a pas alertée sur une quelconque difficulté lui permettant de prendre des dispositions avant son départ en Espagne pour recevoir les soins. Aux termes de ses dernières conclusions du 24 novembre 2021, la caisse sollicite de la cour qu'elle : - confirme le jugement déféré, - déboute Mme [T] [G] de ses demandes, fins et prétentions, - confirme la décision de la commission de recours amiable, - condamne Mme [T] [G] à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. La caisse fait valoir que Mme [T] [G] lui a effectivement déposé des documents le 28 août 2017, mais qu'il ne s'agissait pas de la demande d'autorisation préalable requise consistant en un formulaire type cerfa à compléter par le médecin traitant et par l'assurée avant remise à ses services. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. Motifs de la décision La référence à un article abrogé équivalant à un défaut de motivation, le moyen soulevé par l'appelante tenant à la violation de l'obligation de motivation de l'article 455 du code de procédure civile est fondé. Le jugement déféré est annulé. En l'absence d'irrégularité de l'acte introductif d'instance et vu l'effet dévolutif de l'appel, la Cour statuera sur le fond. L'article R160-2 du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée par le décret n°2017-736 applicable au présent litige, dispose que': 'I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1. Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française''. Il résulte du texte susvisé que le remboursement des soins effectués à l'étranger est possible sous certaines conditions, parmi lesquelles figure l'obligation de déposer une demande d'entente préalable. Mme [U] [G], qui soutient avoir effectué cette démarche, produit la copie d'une lettre en date du 28 août 2017 adressée à la caisse pour la prise en charge de soins effectués à l'étranger et deux captures d'écran de son compte Ameli. Il ressort de ces documents que Mme [U] [G] a en fait déposé une demande de protocole de soins, qui est la procédure nécessaire pour la prise en charge d'une affection de longue durée et des frais s'y rapportant. Cette démarche se distingue de la demande d'entente préalable telle que définie à l'article R160-2 en ce que la demande de protocole de soins ne permet pas de faire valoir des droits à des remboursements de soins programmés à l'étranger. Mme [U] [G] n'ayant pas renseigné, et encore moins adressé à la caisse, le formulaire d'accord préalable avant son séjour en Espagne, la caisse était fondée à refuser de prendre en charge les soins finalement dispensés. Force est de relever que Mme [U] [G] en l'état de ses demandes ne tire pas les conséquences de ses propres développements tenant aux renseignements insuffisants reçus dans les locaux de la caisse le 15 novembre 2017 et un préjudice qui en est résulté. Il s'en déduit que la décision de la commission de recours amiable en date du 21 août 2018 doit être validée en ce qu'elle a confirmé le refus de la caisse et rejeté le recours de Mme [U] [G]. Mme [U] [G] n'ayant pas saisi la caisse d'une demande d'entente préalable, ses développements tenant à une résistance abusive et/ou injustifiée de la part de l'organisme sont inopérants. Mme [U] [G] doit être déboutée de la demande en dommages intérêts qu'elle a formée à ce titre. Mme [U] [G], qui succombe, doit supporter les entiers dépens, partant être déboutée de la demande qu'elle a formée au titre de ses frais non répétibles. Il n'est pas inéquitable de laisser à la caisse la charge de ses propres frais, non compris dans les dépens. Elle sera en conséquence déboutée de la demande qu'elle a formée à ce titre. Par ces motifs La Cour Annule le jugement déféré Vu l'effet dévolutif de l'appel Confirme la décision rendue par la commission de recours amiable le 21 août 2018 en ce qu'elle a rejeté le recours formé par Mme [U] [G] à l'encontre du refus de prise en charge de la caisse Déboute Mme [U] [G] de sa demande en dommages intérêts Condamne Mme [U] [G] aux dépens de première instance et aux dépens d'appel ; en conséquence la déboute de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Signé par Madame Marie-Paule Menu, présidente,et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps MP. Menu